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今月の健康チェック
睡眠チェックシート
ここ1週間の睡眠の状態についてお聞きします。
週に3回以上、以下のようなことがありましたか?
15点以上がついたら、担当ドクターにその旨報告して相談をしましょう!
1.
おふとんに入ってから眠るまでどのくらいの時間がかかりましたか?
すぐに眠れた
眠りにつくまで少し時間がかかった
かなり
いつも
2.
睡眠の途中で目が覚めましたか?
目覚めなかった
目覚めたあと眠れなくて少し困った
途中で覚醒してしまってかなり困った
全く眠れなかった
3.
予定より早く目覚めて、それから眠れないことはありましたか?
なかった
少し早く起きてしまった
2時間以上早く起きてしまった
全く眠れなかった
4.
夜の眠りや昼寝も合わせて、睡眠時間は足りていましたか?
十分足りている
少し足りない感じがする
かなり足りない感じがする
全く足りないと思う
5.
全体的な睡眠の質について、どう感じていますか?
満足している
少し不満
かなり不満
非常に不満
6.
日中の気分は、いかがでしたか?
よい
悪くない
少しだるい感じ
非常にだるい感じ
7.
日中のカラダとココロの活動性はどうでしたか?
いつもどおり
どちらかが少し低下した
どちらかがかなり低下した
活動できない
8.
日中の眠気はありましたか?
全くなかった
少しあった
かなりあった
激しかった
合計:
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