No.84
「めまい」に悩んでいませんか？ No.2
| |
|
 |
 |
海外で、めまい（Dizziness）の症状をドクターに伝えるのは思った以上に難しいものです。
もし、受診する場合、以下のシートに記入してください。
できれば、受診前に、一度、我々ジェイアイドクターにご連絡ください。 |
|
| １ めまいが最初に起こったのはいつ？ |
| |
年 月 日
|
| ２ めまいが起こるのはどんな時ですか？ |
□
□
□ |
朝：目覚めた時、出勤前、その他（ ）
昼：仕事中、家事中、その他（ ）
夜：就寝前、就寝中、その他（ ）
|
| ３ どんな感じがしますか？ |
|
| ４ 時間的にどのくらい続いている感じがしますか？ |
□
□
□ |
（数秒〜数分間）
（数十分〜数時間）
（１日〜数日）
|
| ５ 過去、どのくらいめまいが起こっていますか？ |
| |
（ ）回位
|
| ６ 今のように、以前、とても気になった時期がありますか？ |
| |
年 月頃に気になることがあった
|
| ７ 気になっている症状 |
| □ |
回転性のめまい（自分自身がグルグル回っている感じ，自分の周りがグルグル回っているように見える） |
| □ |
浮動性のめまい（からだがフワフワした感じでふらつく，まっすぐ歩けない，姿勢を保つのが難しい） |
| □ |
立ちくらみのようなめまい（立ち上がるとクラッとする，目の前が暗くなる，失神する）
|
| ８ めまい以外に気になる症状はありますか？ |
□
□
□
□
□
□
□ |
音が聞こえづらい（難聴）
耳がつまった感じ
耳鳴りがする
頭痛
顔面や手足のしびれ
その他（ ）
特になし
|
| ９ 思い当たる原因 |
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ |
肉体的疲労
精神的疲労
睡眠不足
生活環境の変化
心配事
風邪
鼻づまり
アレルギー
現在患っている又は過去に患った病気やけが
（病名： ）
その他（ ）
特になし
|
| 10 その原因についてもう少し詳しく教えてください |
| |
| |
| |
| 11 めまいで過去に受診したことのある診療科 |
□
□
□
□
□ |
受診経験なし
内科
脳神経外科
耳鼻科
その他（ ） |
| |
| |
|
ご相談はこちらから